How a Zambian morgue is exposing the real covid toll in Africa

진실 드러나는 아프리카 팬데믹의 역설

코로나19 팬데믹으로 인한 아프리카의 실제 피해 상황은 아직 제대로 드러나지 않았다. 그런 상황에서 아프리카의 실제 피해 규모를 유추할 수 있는 새로운 연구 결과가 발표됐다.

잠비아 수도 루사카 중심부 근처에 있는 벽돌 건물인 대학교육병원(University Teaching Hospital, 이하 ‘UTH’) 영안실은 임상 연구를 수행하기에 아주 적합한 곳은 아니다. 이곳의 동굴 같은 내부에는 시체들이 철제 테이블 위에 굴러다니거나 담요에 싸인 채 콘크리트 바닥에 방치되어 있다. 다른 시체들은 야외 선반에 쌓여 있고 그중 어떤 시체들은 몇 달째 찾는 이 없이 버려져 있다. 악취가 매우 지독하다.

그러나 잠비아 최대 병원인 이곳에서 사망자들을 대상으로 실시한 연구를 통해 연구원들은 마침내 코로나19 팬데믹과 관련해 오랫동안 풀리지 않았던 수수께끼의 답을 찾아가고 있는 듯하다. “대체 왜 아프리카가 다른 곳보다 코로나19 팬데믹 사망자 수가 적은 것 같은가?”라는 수수께끼 말이다.

UTH 연구원들의 연구 결과, 아프리카에 코로나19로 인한 사망자 수가 실제로는 적지 않았다는 사실이 점점 더 확인되고 있는 것처럼 보인다. 이러한 결과는 잠비아 루사카는 물론이고 아프리카 내 다른 많은 지역에서도 코로나19 사망률 통계가 상당히 축소되어 있다는 것을 보여주는 강력한 증거가 될 수도 있다.

연구원들은 2021년 1월부터 6월까지 진행한 연구에서 영안실에 모인 시체 가운데 32%가 코로나19의 원인 바이러스인 ‘사스코로나바이러스-2(SARS-CoV-2)’에 양성반응을 보이는 것을 발견했다. 지난 6월 잠비아에서 가장 치명적인 감염이 발생했을 때는 한 주 동안 코로나 양성반응이 나온 수치가 82%로 증가했다. 사망자 대부분은 치료를 받지 못하고 집에서 사망했으며, 사망자 중에 살아 있는 동안 코로나 양성 판정을 받은 이는 10% 미만이었다.

그런데 보건당국이 코로나19 공식 사망자 수 통계를 낼 때는 이들처럼 살아 있을 때 코로나 양성 판정을 받고 사망한 사람들만 포함한다. 물론 코로나바이러스에 감염된 채 사망한 사람 중 일부는 코로나와 관련 없는 다른 원인으로 사망했을 가능성도 있다. 그러나 사망자 친척들과의 인터뷰와 코로나 증상으로 치료받았던 사람들의 기록을 보면 코로나 감염 사망자의 약 70%는 코로나19로 인해 사망했을 수 있다.

아프리카 동부와 남부가 교차하는 지점에 위치한 인구 350만의 도시 루사카의 사례가 14억 명이 살고 있는 아프리카 대륙 전체를 대표한다고 할 수는 없지만, 이번 연구 저자들은 연구 결과가 아프리카 다른 국가들의 여러 추정치와 일치한다고 강조했다. 그들은 세계가 아프리카의 실제 코로나19 사망자 수를 너무나 과소평가하고 있다고 생각한다.

연구의 주 저자 중 한 명인 보스턴대학교 공중보건대학원의 감염병 전문가 크리스토퍼 길(Christopher Gill)은 “우리 연구는 코로나19가 아프리카 대륙에 피해를 주지 않았다는 믿음을 깨뜨렸다”고 말했다.

‘아프리카의 역설’

코로나19 팬데믹이 발생하고 초기 몇 달 동안 재정이 부족한 아프리카의 의료 시스템이 팬데믹을 감당하지 못할 것이라는 우려가 있었다. 2020년 4월에 발표된 어떤 유엔(UN) 보고서는 그 해에만 아프리카에서 최소 30만 명에서 최대 330만 명이 사망할 것으로 예측했다.

그러나 사스코로나바이러스-2와 그 변종 바이러스들이 전 세계로 확산되는 상황에서 에이즈, 말라리아, 결핵으로 매년 100만 명 이상이 사망하는 아프리카는 놀라울 만큼 잘 버티고 있는 것처럼 보였다. 당시 임페리얼칼리지런던의 전염병학자 올리버 왓슨(Oliver Watson)은 아프리카 지역에 국제선 항공편 수가 비교적 적고 엄격한 봉쇄조치까지 시행된 것이 이 지역에서 바이러스 확산을 억제하는 데 도움이 됐다고 말하기도 했다.

그러나 대부분의 봉쇄조치가 완화되고 항체 연구들이 코로나바이러스가 광범위하게 퍼져 있다는 것을 보여주기 시작한 이후에도 아프리카의 사망자 수는 예상보다 훨씬 낮게 유지되었다. 4월 7일 기준으로 아프리카 54개국이 발표한 코로나19 공식 사망자 수는 25만 1,516명에 불과하다. 이 수치는 전 세계 총사망자 수의 4.1%에 해당하는데, 아프리카 인구가 전 세계 총인구의 18%를 차지한다는 점을 생각하면 상당히 낮은 비율이다.

New Leopards Hill cemetary in Lusaka, Zambia
잠비아 루사카의 뉴레오퍼즈힐(New Leopards Hill) 묘지
JASON MULKITA

이러한 ‘아프리카의 역설(Africa Paradox)’이 발생한 원인에 관해서 많은 추측이 있었다. 아프리카의 코로나19 사망자 수가 적은 현상을 설명하려는 사람들은 아프리카가 기후로 인해 일 년 내내 야외 모임을 할 수 없는 지역이고 가장 도시화가 덜 된 곳이라는 점을 지적했다. 그들은 또한 아프리카의 중위 연령이 20세 이하라는 점에 주목해서 나이가 어릴수록 코로나19에 걸렸을 때 회복력이 뛰어난 것 역시 원인이 될 수 있다고 말하기도 했다.

우간다의 코로나19 대응을 도왔던 호흡기내과 의사 브루스 키렌가(Bruce Kirenga)는 일부 아프리카 인구가 유전적 이유로 인해 코로나19에 더 강한 면역력을 갖는 것은 아닌지 의심했다. 다른 이들은 아프리카 열대 지방에 퍼져 있는 다른 바이러스나 기생충에 평생 노출되면 중증 감염으로부터 몸을 보호하는 일종의 면역 체계가 만들어질 수 있을지도 모른다고 가정하기도 했다.

이런 추정 중 상당수가 그럴듯한 것으로 여겨지고 있으며 대부분의 전염병학자들은 아프리카 인구의 연령이 비교적 낮은 것이 실제로 중요한 요인이라고 믿는다. 그러나 아프리카가 코로나19로 인해 그다지 타격을 받지 않았다는 생각은 믿기 힘든 가정을 바탕으로 한다. 바로 국가가 발표하는 공식 사망자 수가 대체로 정확할 것이라는 가정이다. 전문가들은 자원이 부족한 환경에서는 수백 년 동안 계속된 질병에 관한 통계조차도 제대로 집계되지 않는 경우가 많다고 설명한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 말라리아로 인한 추정 사망자 수 중 4분의 1 정도만이 국가 공식 통계에 제대로 포함된다. 진단이 누락되거나 심지어 사망 자체가 보고되지 않기 때문이다.

코로나19와 관련해서도 비슷한 일이 발생했을 것이다. 코로나19 검사는 비싸고 검사를 받을 수 있는 곳도 부족하다. 아프리카 질병통제예방센터(Africa Centres for Disease Control and Prevention)에 따르면 코로나19 팬데믹이 발생하고 2년이 넘는 기간 동안 코로나19 검사를 받은 아프리카인은 평균 13명 중 한 명에 불과하다. 아프리카에서 가장 인구가 많은 나이지리아의 경우 코로나19 검사를 받은 사람이 40명 중 한 명에도 미치지 못한다.

많은 중간소득 또는 고소득 국가에서는 질병 통계 관리가 제대로 이루어지지 않는 상황이 명백할 경우 코로나19로 인한 피해 정도를 파악하기 위해 ‘초과사망(excess death, 질병이나 사고로 인해 통상적으로 예상되는 수준을 넘는 사망자가 발생하는 것)’ 추정치를 사용하고 있었다. 그러나 대부분의 아프리카 지역에서는 최신 사망 통계도 이용할 수 없다. 사망률을 연구하는 뉴욕대학교 인구학자 스테판 헬러링거(Stéphane Helleringer)는 “아프리카에는 신뢰할 수 있는 방식으로 제때에 사망률을 측정할 수 있는 ‘제대로 된 행정 구조’를 가진 나라가 거의 없다”고 설명했다.

사망자를 대상으로 한 면봉 검사

사망신고도 제대로 이루어지지 않고 자원 부족과 사회적 낙인에 대한 두려움으로 코로나19 검사도 제대로 받을 수 없는 잠비아에서 길과 또 다른 주 저자 로렌스 므와난얀다(Lawrence Mwananyanda)는 ‘아프리카 역설’의 주요 원인이 단순한 데이터 부족이 아닌지 의심했다. 이들은 마침 이 가설을 확인해볼 수 있는 독특한 위치에 있었다. 2017년부터 이들 연구팀은 루사카 대학교육병원(UTH) 영안실에서 영아들의 호흡기질환 검사를 담당하고 있었다. 이곳 UTH 영안실은 의료시설이나 가정에서 사망한 사람들을 포함해서 루사카 지역 사망자의 80%가 매장 허가를 받기 위해 도달하는 곳이다. 이들은 다른 지역에서는 비싼 가격 때문에 사용하기 어려웠던 PCR 기계도 보유하고 있었고 이들 옆에는 실의에 빠진 유족을 위로하고 그들에게 연구 관련 동의를 받을 수 있는 노련한 직원들도 있었다.

이들은 또한 연구를 위해 전 연령대의 시체를 대상으로 코로나19 검사를 진행하도록 연구비를 지원해줄 빌&멀린다 게이츠 재단(Bill and Melinda Gates Foundation)의 후원도 받고 있었다. 2020년 6월 연구팀은 영안실 뒷문 근처의 작은 사무실에서 작업을 시작했다. 이들이 처음 연구를 시작했을 때 잠비아의 공식 코로나19 사망자 수는 단 한 명이었다. 2020년 6월부터 9월까지 사망한 지 48시간 이내인 364구의 시신을 대상으로 1차 조사를 벌인 결과 거의 시체 여섯 구당 하나씩 코로나바이러스가 검출됐다. 그중 생전에 코로나 검사를 받은 사람은 매우 극소수에 불과했다.

truck with coffin outside morgue
잠비아 루사카 대학교육병원(UTH) 영안실 외부의 시체들
JASON MULIKITA

2021년 2월에 BMJ에 발표한 초기 논문은 국가 공식 통계에 사망자 수가 제대로 포함되지 않았다는 이들의 주장을 뒷받침하는 설득력 있는 근거가 되었다. 그러나 이 논문은 비교적 적은 수의 사망자만을 대상으로 했기 때문에 연구팀은 2021년에 더 대규모의 후속 연구를 진행하기로 했다. 마침 2021년에는 2020년 때보다 훨씬 광범위한 바이러스 유행이 발생했다.

2021년 6월 루사카 지역에 델타 변이가 확산되면서 영안실에 들어오는 시체의 수가 하루에 몇십 구에서 거의 100구까지 늘어났다. 영안실 입구로 이어지는 길은 밀려 들어오는 시체로 완전히 가로막혔다. 근처 가게에서 관을 파는 상인들도 재고가 바닥나고 있었다. 연구팀에서 시체의 면봉 검사를 이끌었던 55세의 임상 연구 책임자 베나드 응고마(Benard Ngoma)는 “너무나 우울한 일이었다”고 말하면서 “마치 2000년대 초반에 잠비아에 에이즈 위기가 최고조에 달했을 때의 기억을 떠올리게 했다”고 덧붙였다. 

응고마의 노력으로 가능해진 새 연구는 사망자 수 급증의 실제 주범이 코로나19였음을 보여준다. 2차 연구에서 응고마와 동료들은 하루에 5~6구의 시체를 무작위로 골라서 총 1,100구 이상의 시체를 검사했고 1차 연구 때보다 두 배 이상의 양성반응을 확인했다. 이번에는 병원에서 코로나19로 사망한 이들 중 절반이 살아 있을 때 검사를 받았다. 그러나 양성 판정을 받은 시체 중 약 80%는 집에서 사망했고 그들 중에는 공식적인 코로나19 검사를 받은 사람이 거의 없었다.

그들은 연구를 통해 전 세계 코로나19 사망자들과 비교했을 때 잠비아 사망자들의 나이가 더 적다는 점도 발견했다. 양성 판정을 받은 시체의 중위 연령이 48세였고 58%는 60세 미만이었으며 15%는 어린이나 청소년이었다. 두 차례에 걸친 연구 결과 그들은 또한 도시에서 가장 가난하고 인구 밀도가 높은 지역에서 코로나19 양성 판정 사망자 수가 훨씬 많다는 사실도 발견했다. 응고마에 따르면 이는 코로나19가 ‘부자’들에게만 고통을 준다고 주장했던 해당 지역 주민들의 초기 인식과 대조적이었다.

지난해 발표된 연구 결과와 마찬가지로 이번 새 연구 결과에서도 주의해야 하는 부분이 있다. 이 연구가 아프리카 도시 지역에 코로나19가 미친 영향을 파악할 단서를 제공하기는 하지만, 질병 감시나 사망신고가 훨씬 더 제대로 이루어지지 않고 있는 시골 지역에 코로나19가 미친 영향에 관해서는 그다지 정보를 제공해주지 않는다는 점이다. 저자들이 인정하듯이 코로나바이러스에 양성반응을 보이는 사망자의 실제 사망 원인이 코로나19라고는 확신할 수는 없다. 영안실에 시체를 가져오는 가족들은 일반적으로 의학전문가가 아니며 사망자의 증상에 대한 가족들의 증언을 바탕으로 사망 원인을 추론하는 이 연구의 ‘구두부검(verbal autopsy)’ 방식은 정확도가 떨어질 수 있다.

사망자 수는 측정하면서도 감염률은 측정하지 않는 이번 연구는 코로나에 감염된 루사카 주민이 중증을 앓거나 사망할 가능성은 계산하려고 시도하지 않는다(아직 동료평가는 거치지 않았지만 아프리카 14개국을 대상으로 진행한 WHO의 항체 연구 메타 분석은 아프리카의 코로나 감염자 중 2/3가 무증상이었을 것으로 추정한다).

그러나 임상 데이터로 아프리카 사망자 수를 조사하려는 드문 시도로서 이 보스턴대학교(BU) 연구팀의 연구는 상당한 영향력이 있었다고 외부 전문가들은 말했다. 저소득 환경에서 코로나19와 관련된 여러 연구를 수행한 왓슨은 이번 첫 번째 논문이 나오기 전에 학계에서는 ‘아프리카에 근본적으로 다른 어떤 원인이 있어서 사망자 수가 적은 것’이라고 믿는 사람들과 데이터 부족일 거라고 추측하는 사람들의 비율이 ‘대체로 균등’했다고 밝혔다.

그는 이번 잠비아 연구가 ‘데이터 부족’ 쪽으로 이야기를 전환하는 데 중요한 역할을 했다고 설명했다. 우간다의 키렌가는 이 연구가 데이터 부족을 예측했던 자신의 추측과 맞아떨어진다고 말했다. 그러나 잠비아 대통령 하카인데 히칠레마(Hakainde Hichilema)의 코로나19 특별 고문이자 잠비아의 공식 데이터를 합산하는 기관의 수장이기도 한 로마 칠렝기(Roma Chilengi)는 여전히 코로나가 잠비아에서는 예상보다 치명적이지 않았다고 생각한다고 밝혔다. 그러나 칠렝기는 BU팀의 결론에 대체로 동의한다. 그는 “코로나로 인해 사망했지만 진단을 받지 못한 사람이 많았다는 점에는 의심의 여지가 없다”고 말했다.

생존자와 알고리즘을 바탕으로 하는 연구

UTH 시체를 대상으로 한 연구 외에도 점점 더 많은 비임상 연구들이 코로나19로 인한 아프리카 사망자 수가 제대로 집계되지 않았다는 주장에 힘을 더하고 있다. 지난 5월에 더랜싯(The Lancet)에 발표된 한 연구는 아프리카 10개국의 중환자 시설에 보내진 거의 6,800명에 달하는 코로나19 확진자와 의심 환자를 추적한 결과 그중 절반 이하가 병원에 입원했고 입원 환자 중 48%가 한 달 내에 사망했다는 것을 발견했다. 연구 저자에 따르면 이는 전 세계 평균과 비교해서 100명당 11~23명이 사망하는 병원 내 초과사망을 의미하는 것이며 이러한 초과사망은 인력 부족뿐만 아니라 산소공급이나 투석처럼 목숨을 구할 수 있는 의료진의 개입이 부족한 것과 관련이 있다.

Baron Nkonde in the lab at the University Teaching Hospitals in Lusaka, Zambia
병원 실험실의 배런 은콘데(Baron Nkonde)
JASON MULIKITA

잠비아는 이번 연구에 포함되지 않았지만 지역 주민들은 잠비아의 치료 공백도 심각하다고 말했다. 잠비아의 초대 대통령의 이름을 딴 카운다 스퀘어 주민인 58세의 스카이 반다(Sky Banda)는 팬데믹이 한창일 때 코로나에 감염된 지역 주민 대부분은 입원을 ‘영안실로 향하는 지름길’로 여겼다고 밝혔다. 그래서 대부분의 사람들은 병원에 가는 대신에 집에서 치료하는 민간요법을 선택했다.

2021년 초에 잠비아에 두 번째로 코로나가 크게 유행했을 때 UTH의 코로나 병동에서 일주일을 보낸 36세의 영화제작자 오네치 르웬제(Onechi Lwenje)는 병동의 직원들이 모두 정신이 없어서 환자가 죽어도 몇 시간 동안 발견하지 못할 정도라고 말하며 “그 병동에 들어간 사람들 대부분이 다시는 나오지 못했다”고 덧붙였다.

아프리카의 사망자 기록이 단편적으로 남아있지만 통계적 해결책을 통해 초과사망을 추정하려는 시도 역시 아프리카의 사망자 수가 상당히 축소되어 있을 것이라는 이론을 뒷받침한다. 이코노미스트(The Economist)가 개발한 머신러닝(machine learning) 모델은 데이터를 이용할 수 있는 국가의 초과 사망과 상관관계가 있는 100여개의 지표를 기반으로 아프리카에서 팬데믹 시작 이후 110만에서 300만 명의 초과사망이 있었을 것으로 추정한다. 워싱턴대학 건강계량평가연구소(Institute of Health Metrics and Evaluation)의 한 모델은 3월에 더랜싯에 발표된 논문을 바탕으로 아프리카 사망자를 추정했다. 해당 모델은 2021년 12월 기준으로 사하라 이남 지역에서만 210만 명이 사망한 것으로 예측하며 잠비아에서는 중간값으로 81,000명이 사망한 것으로 추정한다. 이는 잠비아가 발표한 코로나19 공식 사망자 수 3,967명과 비교했을 때 20배나 더 큰 수치이다.

전문가들은 이러한 모델들이 주로 부유한 나라의 데이터를 바탕으로 훈련한 알고리즘으로 구축되어 있으므로 결과에 신중하게 접근할 필요가 있다고 경고했다. 그러나 실제 사망 기록을 기반으로 한 남아프리카공화국의 초과사망 추정치도 비슷한 결과를 보여준다. 남아공의 공식 코로나19 사망률은 잠비아보다 거의 여덟 배 높지만 남아공 의학연구위원회(Medical Research Council)는 이러한 사망률 역시 3배 정도 과소평가되어 있다고 추정했다.

이전에 임상의 겸 연구자였으며 이제는 히칠레마의 최고 고문인 므와난얀다는 두 나라가 공통점이 많기 때문에 두 나라의 실제 코로나19 사망률은 비슷할 가능성이 크다고 생각한다.

그는 “나는 남아공에 일어난 일이 잠비아에서도 똑같이 일어났다고 생각한다. 유일한 차이점이라면 남아공은 데이터를 수집해서 통계를 내는 방법을 가지고 있고 우리는 그렇지 않다는 것”이라고 말했다.

해결되지 않은 문제들

BU팀의 연구는 잠비아의 공식 통계가 가진 문제를 드러내는 데 상당한 진전을 거두면서 몇 가지 해결되지 않은 문제도 발견했다. 크게 알려지지 않은 한 가지 문제는 길과 므와난얀다의 초기 연구 주제와 관련되어 있다. 바로 소아 사망이다. 이들의 연구에서 코로나19로 사망한 성인 대부분은 코로나19의 일반적인 호흡기 증상을 보였지만 두 차례에 걸친 조사 모두에서 어린이 대부분은 증상을 보이지 않았다.

길에 따르면 이는 아마도 어린이들의 죽음이 코로나바이러스와 관련이 없기 때문일지도 모른다. 그게 아니라면 그는 코로나바이러스가 어린이 사망률이 극도로 낮은 서구 국가에서보다 아이들이 영양 부족과 각종 질병으로 고통받는 아프리카 환경에서 아이들에게 더 큰 영향을 미치는 것은 아닌지 의심한다. 2월에 시작된 이 프로젝트의 세 번째 단계는 코로나 양성 판정이 나온 어린이 시체에 대해 생체검사를 진행하여 이 미스터리를 푸는 것을 목표로 한다. 길은 “충분히 가능한 이론이다. 그렇더라도 증명이 필요”하다고 밝혔다.

Bernard Ngoma at outside the morgue
코로나 감염 여부 확인을 위해 영안실에서 시체를 면봉으로 검사하는 베나드 응고마
JASON MULIKITA

그러나 코로나19 팬데믹의 현재 상황을 감안할 때 길은 팀이 해당 연구를 진행할 기회를 얻을 수 있을지 확신하지 못하고 있다. 세계 많은 지역에서처럼 지난 12월에 잠비아를 덮친 오미크론 변이로 인해 잠비아에서는 코로나19 감염이 크게 늘었다. 그러나 3월에 내가 UTH 영안실을 방문했을 때 프로젝트 참여 연구원들부터 입구 근처에서 관을 파는 상점 주인들까지 모두가 최근 감염으로 인한 사망자 수가 예상보다 훨씬 적었다고 말했다. 잠비아의 백신 완전 접종률은 12%에 불과하지만 잠비아 주민의 상당수는 코로나19의 최악의 상황이 지나갔다고 생각한다.

무슨 일이 일어나든 길과 므와난얀다는 코로나19로 인한 실제 피해를 계속해서 더 제대로 파악할 수 있으리라고 예상한다. 프로젝트 참여 직원들은 최근 몇 달 동안 루사카 지역의 사망자 축소가 얼마나 심각한 수준인지 정확히 파악하기 위해 사망자의 매장 등록부를 샅샅이 살펴보며 데이터를 수집하기도 했다.

앞으로 새로 발표될 연구 결과도 응고마와 동료들이 UTH에서 시체들과 몇 달을 보내며 얻은 결론과 크게 다르지 않을 것으로 보인다. 즉, 코로나19가 아프리카에 엄청난 타격을 준 것은 사실이며 통계상 숫자가 적었던 것은 그 피해를 제대로 추적하지 못했기 때문일 것이다. (By Jonathan W. Rosen)

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